Lwia zmarszczka

Toksyna botulinowa stanowi złoty standard postępowania w medycynie estetycznej. Pomimo popularności zabiegów z jej użyciem, idealne zaplanowanie protokołu zabiegowego dla nowego pacjenta może być wyzwaniem.

Przyczyną takiego stanu rzeczy jest jak zawsze anatomia, a kluczem do sukcesu – ocena indywidualnej morfologii tkanek i identyfikacja osobniczych różnic w funkcjonowaniu mięśni.

Właściwe podejście

Planowanie zabiegów z użyciem toksyny botulinowej to proces, który opiera się na poznawaniu pacjenta. Za każdym razem warto ocenić budowę i stan fizjologiczny mięśni poddawanych terapii – obserwujemy kierunek ich działania i siłę skurczu. Kluczową rolę odgrywa pierwsza wizyta, po której pacjent musi mieć przekonanie o konieczności pojawienia się na kolejnej. Wizyta kontrolna pozwala z jednej strony na ocenę rezultatów zabiegu i skuteczności przeprowadzonej procedury, a z drugiej na ewentualne iniekcje korekcyjne. 

Dzięki bardzo dokładnym obserwacjom i prowadzeniu notatek zabiegowych możemy wypracować najkorzystniejszy i indywidualny “wzór” iniekcyjny dla konkretnego pacjenta. Powinien on zawierać mapę punktów iniekcyjnych oraz informację na temat dawek toksyny. 

Wzorce skurczu gładzizny

Chociaż populacja ludzka ma zbliżoną budowę anatomiczną twarzy, to wykorzystanie poszczególnych mięśni w mimice jest odmienne. Potwierdziły to badania nad wzorcami skurczu gładzizny [1], które przeprowadzono w celu doskonalenia procedur medycznych i weryfikacji czy po wielokrotnym leczeniu następują zmiany w funkcjonalności mięśni. 

W badaniu stwierdzono występowanie trzech przeważających ruchów kompleksu mięśniowego: w kierunku przyśrodkowym, w kierunku górnym i dolnym. Sumarycznie wyróżniono pięć głównych wzorców:

• kształt litery U, 
• kształt litery V,
• kształt zbieżnych strzałek, 
• wzór omega,
• odwrócona omega.

Tabela 1. Wyniki badania

Po zaklasyfikowaniu pacjenta do danego wzorca, terapia może zostać zindywidualizowana poprzez ostrzyknięcie najczęściej kurczących się partii mięśni wyższymi dawkami toksyny oraz pominięcie mniej aktywnych regionów lub ostrzyknięcie ich niższymi dawkami.

Kształt litery U

Charakterystyka:

• jest to statystycznie najczęstszy typ skurczu mięśni okolicy czoła – ok 32% przebadanej populacji,
• najczęściej występujący typ skurczu u kobiet,
• w trakcie skurczu dochodzi do zbliżenia brwi, obniżenia ku dołowi o różnym natężeniu skurczu, 
• w spoczynku brew przyjmuje zaokrągloną, łukowatą pozycję,
• wymaga klasycznego 5 punktowego wzorca iniekcji.

Kształt litery V

Charakterystyka:

• zbliżona do typu U,
• częstotliwość występowania – ok. 30% populacji,
• u mężczyzn jest to najczęściej występujący wzorzec, u kobiet drugi co do częstotliwości,
• brwi są położone w pozycji horyzontalnej, mają prosty kształt i obniżone położenie,
• mięśnie podłużny i marszczący brew mają silną komponentę ruchową, dodatkowo w skurczu bierze udział przyśrodkowa część mięśnia okrężnego oka,
• pacjenci wymagają wyższych dawek toksyny oraz wyznaczenie większej ilości punktów iniekcyjnych – nawet siedmiu,
• wyższe dawki powinny być stosowane dla mięśni podłużnego i marszczących brwi.

Zbieżne strzałki

Charakterystyka:

• trzeci najczęstszy typ u kobiet i drugi u mężczyzn,
• polega na zbliżaniu brwi do siebie, bez jednoczesnego obniżenia lub podniesienia ich położenia,
• skurcze mięśnia podłużnego i mięśnia czołowego wzajemnie się balansują, 
• mięśnie biorące udział w skurczu to marszczące brwi i przyśrodkowe części mięśnia okrężnego oka,
• wystarczające jest horyzontalne wyznaczenie punktów iniekcyjnych w wyżej wymienionych mięśniach,
• najczęściej nie ma potrzeby ostrzykiwania mięśni podłużnego i czołowego lub wymagają minimalnych dawek.

Wzór omega

Charakterystyka:

• występuje u ok. 10% populacji,
• w trakcie skurczu brwi zbliżają się do siebie i unoszą ku górze, dając charakterystyczny objaw greckiej litery omega,
• dominuje praca mięśni marszczących brwi, przyśrodkowych włókien okrężnego oka oraz czołowego,
• funkcja mięśnia podłużnego jest słaba lub występuje jej brak,
• najkorzystniejszy sposób iniekcji obejmuje ostrzyknięcie wyższymi dawkami mięśni: marszczących brwi, części przyśrodkowej mięśnia okrężnego oka i środkowych włókien mięśnia czołowego oraz dodatkowe dodanie niższych dawek toksyny w mięsień czołowy.

Odwrócona omega

Charakterystyka:

• najrzadziej występujący wzorzec – występuje u około 8% populacji,
• dominujący ruch to obniżenie i zbliżenie brwi, chociaż rzadko brwi się ze sobą łączą,
• zmarszczki przypominają odwróconą omegę i dominują w rejonie nosa,
• mięśnie które biorą udział to mięsień podłużny nosa, obniżacz brwi, część przyśrodkowych włókien mięśnia okrężnego oka oraz przeważnie mięsień nosowy,
• udział mięśni marszczących brwi jest nikły,
• wzorzec ten dominuje u pacjentów z bardziej płaskim wierzchołkiem nosa,
• iniekcje głównie powinny obejmować mięśnie: podłużny, obniżacz brwi, okrężny oka oraz wyznaczamy punkty niżej, na nosie w obrębie tzw. zmarszczek króliczych

Podsumowanie

Różnice w masie mięśni, zasięgu włókien, ich grubości i aktywności powodują powstawanie inaczej wyglądających zmarszczek u poszczególnych osób. Znajomość budowy anatomicznej, położenia przyczepów początkowych i końcowych mięśni mimicznych oraz ich trójwymiarowego przebiegu od kości do skóry jest kluczowa w wypracowywaniu zindywidualizowanych procedur.

Klasyfikacja wzorców skurczu gładzizny ułatwia identyfikację dominującego ruchu, umożliwiając skoncentrowanie dawki w zaangażowanych mięśniach i oszczędzenie lub uniknięcie tych mięśni, które są mniej zaangażowane. Każdorazowo należy jednak uwzględnić asymetrie oraz wzajemne przenikanie się powyższych wzorców.

Źródła

1. “Glabellar Contraction Patterns: A Tool to Optimize Botulinum Toxin Treatment” – dr Ada R. Trindade De Almeida i inni, PMID: 22804914