Leczenie ptozy (opadania powiek) spowodowanej iniekcją toksyny botulinowej

Opadanie powiek po leczeniu toksyną botulinową typu A jest powikłaniem, które może wystąpić nawet mimo iniekcji przeprowadzonej przez doświadczonego lekarza. Ratunkiem może okazać się powtórna iniekcja toksyny w połączeniu z podawaniem kropli do oczu. Wyniki badań wskazują na skuteczność tej metody leczenia we wszystkich obserwowanych przypadkach.

Opublikowany w zeszłym roku na łamach „Aesthetic Surgery Journal” artykuł naukowy współautorstwa dr Francesco P. Bernardiniego stanowi pierwszą udokumentowaną serię przypadków pacjentów z zaawansowaną ptozą po nieudanym zabiegu, którzy byli leczeni ponowną iniekcją w okolicy przedtarczkowej w połączeniu z miejscowym stosowaniem oksymetazoliny. Poniżej przedstawiamy streszczenie artykułu w języku polskim, ale zachęcamy do zapoznania się z pełną treścią oryginału (1).

Chlorowodorek oksymetazoliny

Amerykańska Agencja Żywności i Leków (FDA) zatwierdziła nowe krople do oczu Upneeq, które zawierają chlorowodorek oksymetazoliny 0,1%. Poprawiają one minimalne opadanie górnej powieki związane z procesem starzenia się. Preparat jest rozważany jako potencjalna alternatywa dla stosowanej do tej pory  w leczeniu ptozy (spowodowanej nieprawidłową iniekcją botuliny) apraklonidyny. Co ważne krople na bazie oksymetazoliny do tej pory nie są dostępne w Europie, także należy założyć stosowanie tych z apraklonidyną.

Ptoza

Ptoza po terapii okołogałkowej toksyną botulinową typu A jest powikłaniem wynikającym z lokalnego rozprzestrzeniania się preparatu z obszaru okołogałkowego do mięśnia dźwigacza powieki górnej. Zazwyczaj opadanie powieki tego typu występuje od 3 do 14 dni po iniekcji i może utrzymywać się do dwóch miesięcy. Dotychczas lekarze w Stanach Zjednoczonych próbowali leczyć to powikłanie za pomocą kropli do oczu zawierających apraklonidynę. Pomagały one w ukryciu minimalnych asymetrii, ale były niewystarczające w przypadkach bardziej zaawansowanego opadania powieki. Wprowadzono więc leczenie dwuetapowe złożone z powtórnej iniekcji toksyny i miejscowego podawania kropli.

Kryteria badania

Badanie przeprowadzono na pacjentach od marca 2021 roku do grudnia 2022 r. Przed i po każdym zabiegu wykonano standaryzowane zdjęcia kliniczne. Od pacjentów zażądano dokumentacji medycznej wystawionej przez lekarzy prowadzących. Kryterium zakwalifikowania do badania obejmowało przebyte niedawno zabiegi z użyciem toksyny botulinowej, w wyniku których nastąpiło nagłe, jednostronne opadnięcie górnej powieki. Wykluczono pacjentów z opadaniem brwi bez mierzalnego opadania mięśnia dźwigacza. Główną miarą wyniku badania była różnica w pomiarach MRD1. MRD1 (Margin reflex distance 1) to pomiar w milimetrach od odbicia światła na rogówce pacjenta do górnej krawędzi powieki, przy czym pacjent patrzy w pozycji pierwotnej. MRD1 jest używany do wskazania stopnia opadania powieki. Wszyscy ochotnicy mieli jednostronne względne opadanie powieki wynoszące 3 mm lub więcej, a odruchowa odległość brzegu 1 (MRD1) wynosiła 2 mm lub mniej. 

Pacjenci

W badaniu wzięło udział osiem kobiet. Średni wiek pacjentek wynosił 39 lat (31-54). We wszystkich przypadkach rozpoznano zaawansowane opadanie powiek (>3 mm). Średnia wartość uniesienia górnej powieki wynosiła 3,4 mm. Wstrzyknięcia toksyny zarówno bez, jak i w połączeniu z miejscowym podawaniem kropli do oczu, skutecznie odwróciły proces opadania powiek we wszystkich leczonych przypadkach. Średni czas obserwacji wynosił osiem miesięcy (od 6 do 12).

Przypadek 1

49-letnia kobieta początkowo otrzymała 50 jednostek toksyny botulinowej Botox (14 jednostek do mięśnia czołowego, 20 jednostek w rejonie gładzizny i 16 jednostek łącznie do mięśnia okrężnego oka). Toksyna botulinowa została rozpuszczona w 1,25 ml soli fizjologicznej. Po czternastu dniach po zabiegu zauważono łagodne obustronne opadanie brwi i zaawansowane opadanie lewej powieki. Odległość MRD1 wynosiła 0 mm w lewym oku i 4 mm w prawym (Rysunek 1A). Natychmiastowe leczenie obejmowało podanie dwóch kropli 0,1% chlorowodorku oksymetazoliny, a następnie dwóch jednostek toksyny w dwóch punktach powierzchownej iniekcji,  na zewnętrznej stronie powieki górnej w okolicy przedtarczkowej, w część powiekową mięśnia okrężnego oka , stosując rekonstytucję 1:1. Po 20 minutach od zastosowania kropli opadanie powieki poprawiło się o 1 mm, a następnie o 3 mm w ciągu dziesięciu dni po zabiegu (Rysunek 1B). Pacjentka stosowała krople przez sześć tygodni i nie zgłaszała żadnych działań niepożądanych. Obustronne asymetryczne opadanie powiek ustąpiło całkowicie po ośmiu tygodniach od początkowego leczenia botoksem.

Rysunek 1.

Przypadek 2

31-letnia kobieta leczona toksyną botulinową typu A – łącznie podano jej 42 jednostek preparatu Dysport. Pacjentka zaobserwowała opadanie prawej, górnej powieki pięć dni po zabiegu. Badanie wykazało MRD1 wynoszące 1 mm w prawym oku i 4 mm w lewym. Leczenie obejmowało wstrzyknięcie dwóch jednostek toksyny podanych w dwóch punktach na przyśrodkowej i bocznej linii rąbka rogówki  do powiekowej części mięśnia okrężnego oka , stosując rekonstytucję 1:1. Pacjentce przepisano również miejscowo krople Upneeq. Badana zauważyła minimalną poprawę po zastosowaniu wyżej wymienionych kropli do oczu, jednak opadanie powieki ustąpiło całkowicie po dziesięciu dniach od iniekcji.

Przypadek 3

37-letnia kobieta poddała się leczeniu migreny za pomocą toksyny botulinowej. Pacjentka zgłosiła trzypunktową technikę iniekcji, ale nie dostarczyła dokumentacji medycznej. Następnie pacjentka zgłosiła się do jednego z autorów badania w celu korekcji prawej powieki. Jej MRD1 wynosiła 0 mm w prawym oku i 4 mm w lewym (Rysunek 2A). Badana została poddana leczeniu w dwóch punktach na powiekową część mięśnia okrężnego oka  za pomocą dwóch jednostek botuliny, po  jednej jednostce w każdym punkcie wstrzyknięcia. Dodatkowo pacjentce przepisano miejscowe stosowanie Upneeq. Kobieta zauważyła minimalną poprawę (około 1 mm) po miejscowym zastosowaniu tego preparatu oraz całkowite ustąpienie opadania powieki po około piętnastu dniach po zabiegu (Rysunek 2B) . Przedstawiony obraz pokazuje pacjentkę pięć dni po iniekcjach i dwa tygodnie po wstrzyknięciach toksyny oraz zastosowanym miejscowo oksymetazoliny.

Rysunek 2. 

Przypadek 4

35-letnia kobieta zgłosiła się po czternastu dniach po zabiegu. Według dokumentacji medycznej pacjentce podano botulinę za pomocą techniki trzypunktowego wstrzyknięcia w gładziznę z dodatkowymi dwoma punktami iniekcji w bocznej części brwi, co łącznie dało 20 jednostek. Pacjentka skarżyła się na „uczucie ciężkości” w piątej dobie leczenia, więc poddana została ponownej iniekcji trzema jednostkami toksyny w linii środkowo źrenicznej, pod brwią. Następnie siedem dni po drugim zabiegu u kobiety wystąpiło opadanie powiek. Zaobserwowano poważne opadanie prawej powieki, przy czym MRD1 wynosiła 1 mm w prawym oku i 5 mm w lewym. Leczenie obejmowało łącznie dwie jednostki botuliny wstrzyknięte do części powiekowej mięśnia okrężnego oka w okolicy przedtarczkowej z jednym punktem iniekcji w przyśrodkowej linii rąbka rogówki i drugim na bocznej linii rąbka rogówki. Pacjentce przepisano również krople do oczu Upneeq, które zapewniły natychmiastowy pozytywny efekt – MRD1 zwiększyła się o 1 mm. Wyniki pacjentki przedstawiono dwa tygodnie po iniekcji.

Przypadek 5

54-letnia kobieta zgłosiła się z całkowitym opadaniem prawej górnej powieki cztery dni po wstrzyknięciu. Pacjentka była leczona kroplami do oczu Upneeq, ale bez rezultatu. Wstrzyknięto jej ponownie toksynę, stosując łącznie cztery jednostki w dwóch punktach: po dwie  jednostki w zewnętrznej i wewnętrznej linii rąbka rogówki z rekonstytucją 1:1. Cztery dni po leczeniu u kobiety zaobserwowano znaczną poprawą i prawie całkowite ustąpienie opadania powieki. Miejscowe leczenie Upneeq zostało zawieszone, a dwa tygodnie po iniekcji ochotniczka zgłosiła całkowite ustąpienie opadania powieki (Rysunek 2B).

Przypadek 6

40-letnia kobieta zgłosiła się piętnaście dni po zabiegu. Dokumentacja medyczna nie zawierała jednak całkowitej podanej dawki toksyny. Stwierdzono wyraźne opadanie lewej powieki. Jej MRD1 wynosiła 1 mm w lewym oku mimo miejscowego leczenia kroplami Upneeq i 4 mm w prawym. Leczenie polegało na wstrzyknięciu dwóch jednostek BoNT-A  na zewnętrznej stronie powieki górnej w okolicy przedtarczkowej, w część powiekową mięśnia okrężnego oka w linii przyśrodkowej i dwóch jednostek w linii bocznej rąbka rogówki. Zdjęcia kliniczne zostały wykonane przed i dziesięć dni po zabiegu i wykazały całkowite odwrócenie opadania powieki.

Przypadek 7

44-letnia kobieta zgłosiła się czternaście dni po zabiegu. W dokumentacji medycznej odnotowano łącznie 125 jednostek preparatu Azzalure podanych w okolicy okołooczodołowej. Pacjentka zgłosiła całkowite opadnięcie lewej powieki oraz uczucie „nadmiernego zamrożenia” w okolicy czoła, bocznej części oczodołu i okolicy gładzizny. Leczenia miejscowe preparatem Upneeq nie przyniosło satysfakcjonujących korzyści. Następnie wstrzyknięto u pacjentki w okolicy przedtarczkowej, w część powiekową mięśnia okrężnego oka: dwie jednostki w linii przyśrodkowej i dwie jednostki w linii bocznej rąbka rogówki. Zdjęcia kliniczne wykonano przed leczeniem i trzynaście dni po wstrzyknięciu. Po ponownej iniekcji toksyny doszło do całkowitego ustąpienia opadania powieki. Nie zgłoszono żadnych zdarzeń niepożądanych.

Przypadek 8

47-letnia pacjentka została poddana leczeniu około 150 jednostkami preparatu firmy Allergan. Dokładne punkty wstrzyknięcia nie zostały podane, ale kilka z nich znajdowało się w dolnych częściach czoła, a także w bocznych mięśniach marszczących brwi. Po pięciu dniach nastąpiło wyraźne opadanie prawej górnej powieki z MRD1 wynoszącym 1 mm. Dwa tygodnie po leczeniu pacjentka zgłosiła się z MRD1 wynoszącym 1 mm w prawym oku i 4 mm w lewym. Natychmiastowe leczenie polegało na podaniu miejscowo dwóch kropli Upneeq, a następnie wstrzyknięciu trzech jednostek toksyny w trzech punktach powierzchownej iniekcji (około 3 mm od kącika zewnętrznego, około 3 mm bocznie od kącika wewnętrznego i na bocznej linii rąbka rogówki) do powiekowej części mięśnia okrężnego oka, przy użyciu rekonstytucji 1:1. Opadanie powieki poprawiło się o 1 mm po dwudziestu minutach po wkropleniu Upneeq i o kolejne 2 mm dwa tygodnie po iniekcji. Badana, stosując krople przez trzy tygodnie, nie zgłosiła żadnych działań niepożądanych.

Mechanizm działania zabiegu

Zastosowanie iniekcji toksyny botulinowej do osłabienia części powiekowej mięśnia okrężnego oka, która ma działanie obniżające i zamykające na powiece górnej wykorzystując pozostałe napięcie mięśnia dźwigacza powieki górnej i siłę mięśnia Mullera, wydaje się logicznym sposobem odwrócenia procesu opadania powiek. Kluczową kwestią jest umiejętne wykonanie iniekcji w taki sposób, aby minimalizować wpływ na mięsień dźwigacz powieki górnej, a zarazem zmaksymalizować efekt paraliżujący na część powiekową mięśnia okrężnego oka. Punkty iniekcji zostały zilustrowane na rysunku 3. Skuteczność terapii może być monitorowana poprzez ocenę MRD1, czyli pionowej odległości między środkiem rogówki a górnym brzegiem powieki. 

Mechanizm działania oksymetazoliny, polegający na aktywacji receptorów α-adrenergicznych w mięśniu Müllera, prowadzi do uniesienia górnej powieki poprzez zwiększenie napięcia mięśnia. Istnieją jednak pewne działania niepożądane związane z używaniem oksymetazoliny, takie jak punktowe zapalenie rogówki, przekrwienie spojówek czy suchość oka, które mogą wpłynąć na komfort pacjenta. Ponadto istnieje ryzyko wystąpienia tachyfilaksji, czyli utraty wrażliwości na działanie leku po jego wielokrotnym stosowaniu, jednakże w badaniu nie odnotowano tego w ciągu czternastu dni leczenia.

Rysunek 3. Miejsca wstrzyknięć w okolicy przystrzałkowej powieki górnej.

Wątpliwości

Zgromadzony materiał został dokładnie opisany, jednak wskazuje na pewne obszary, które mogą wymagać dalszych badań. Po pierwsze, brakuje pomiarów czynności dźwigacza zarówno przed, jak i po wystąpieniu opadania powiek, co znacznie ogranicza zrozumienie mechanizmu działania ptozy wywołanej iniekcją botuliny oraz efektów terapeutycznych leczenia wtórnego. Wykonanie testów Schirmera, w celu diagnostyki zespołu suchego oka po leczeniu, także mógłby dostarczyć cennych informacji dotyczących ewentualnych działań niepożądanych lub skutków ubocznych terapii.

Po drugie i co najważniejsze dla zabiegowców z Polski, brakuje porównania skuteczności miejscowego zastosowania kropli do oczu na bazie apraklonidyny z kroplami zawierającymi oksymetazolinę (Upneeq). Nie wiadomo, który z tych preparatów może być skuteczniejszy w leczeniu ptozy. Badanie porównawcze z pewnością rozwiązałoby tę kwestię i pozwoliłoby na ustalenie optymalnej dawki i schematu leczenia.

Wreszcie, uwzględnienie grupy kontrolnej leczonych placebo mogłoby pozwolić na dokładniejsze zrozumienie rzeczywistego wpływu terapii na odwrócenie procesu opadania powiek oraz minimalizację potencjalnego wpływu efektu placebo.

Wnioski

Kombinacja miejscowego stosowania oksymetazoliny lub apraklonidyny i iniekcji toksyny może być skuteczną metodą w leczeniu zaawansowanego opadania powiek wywołanego niewłaściwą iniekcją toksyny botulinowej. Po pierwsze, zastosowanie kropli do oczu na bazie oksymetazolina lub apraklonidyny może przyczynić się do zwiększenia napięcia mięśnia Müllera poprzez aktywację receptorów α1- i α2-adrenergicznych, co z kolei może wspomóc w uniesieniu górnej powieki. Po drugie, iniekcja botuliny może zmniejszyć  siłę zamykającą części powiekowej mięśnia okrężnego oka, co z kolei złagodzi zjawisko opadania powieki poprzez ułatwienie działania mięśnia dźwigacza powieki górnej. 

BIBLIOGRAFIA:

[1] Francesco P. Bernardini, Brent Skippen, Brittony Croasdell, Jair Mauricio Cerón Bohórquez, Gillian Murray, Karim Sayed, Lee Walker, Morris E. Hartstein “Management of Severe Botulinum-Induced Eyelid Ptosis With Pretarsal Botulinum Toxin and Oxymetazoline Hydrochloride 0.1%”, PMID: 36943792, DOI: 10.1093/asj/sjad070