Zacznijmy od tego, czym jest toksyna botulinowa. Jest jedną z neurotoksyn, która ma działanie hamujące impulsy w przesyłaniu połączeń nerwowo-mięśniowych. Toksyna jest białkiem zbudowanym z dwóch łańcuchów – łańcuch lekki i łańcuch ciężki, które są połączone mostkiem disiarczkowym. W środowisku naturalnym toksyna botulinowa jest wytwarzana przez bakterie Clostridium botulinum. Wyróżniamy kilka rodzajów toksyny botulinowej – nazwanych literami alfabetu –  od litery A do litery G.

W medycynie estetycznej najszersze zastosowanie ma toksyna typu A, potocznie nazywana botoksem. Choć nazwę botoks powinno używać się tylko w stosunku do preparatu, gdyż jest to nazwa handlowa, to bardzo często używa się jej do określania zabiegu z użyciem toksyny botulinowej. Warto wspomnieć, że pionierami medycznego zastosowania toksyny są lekarze: Edward Schantz i Alan B. Scott. W pierwszej kolejności preparat miał swoje zastosowanie w leczeniu zeza.

Mechanizm działania toksyny botulinowej

Toksyna botulinowa trwale łączy się z płytką nerwowo-mięśniową (połączenie pomiędzy zakończeniami nerwowymi z mięśniami. Działa poprzez fragmentację białka SNAP-25. Białko potrzebne jest do wydzielania acetylocholiny, która jest neurotransmiterem w zakończeniach nerwowych i w wyniku blokady hamuje przechodzenie impulsów i w związku z tym porażenie skurczu mięśni.

Porażenie mięśni nie jest permanentne, więc z czasem dochodzi do tworzenia się nowych zakończeń nerwowo-mięśniowych i mięśnie odzyskują swoją sprawność. To jest zła i dobra informacja, ponieważ z jednej strony działanie mięśni powraca, ewentualny niepożądany efekt nie jest trwały . Z drugiej zaś strony, konieczne jest wykonanie kolejnego zabiegu, dla uzyskania ponownego efektu.

Farmakokinetyka działania – pierwsze efekty widoczne są po 24 godzinach, a po 48 godzinach sami pacjenci zauważają działanie. Warto poinformować pacjenta, że pierwsze odczucia nie pojawią się zaraz po wyjściu z gabinetu.

Maksymalne działanie toksyny botulinowej zaczyna się od 7 do 14 dnia i najsilniej działa od 2 do 6 tygodni, licząc od dnia wykonania zabiegu. Działanie toksyny botulinowej utrzymuje się do około 4 miesięcy. Natomiast sam efekt oraz długość jego utrzymywania się jest bardzo osobniczy. Wpływają na to różnice metaboliczne organizmu u każdego z pacjentów, a więc nie można zagwarantować 6 miesięcy utrzymywania się efektów.

Wymagające strefy – jak sobie poradzić?

Budowa warstwowa mięśni ma ogromne znaczenie przy wykonywaniu zabiegów toksyną botulinową. Dlatego też tak bardzo ważna jest znajomość anatomii i dokładne zrozumienie pracy mięśni. Mięśnie mimiczne mają taki sam początkowy punkt przyczepu, ale występują różnice w przebiegu włókien oraz różnice w miejscach, w których włókna wnikają do skóry. Dlatego też każdy pacjent ma indywidualną budowę anatomiczną.

Przy zabiegach w rejonach gładzizny czoła i lwiej zmarszczki należy przeanalizować dokładnie, jak położone są włókna mięśni tworzących ten rejon, czyli mięśnia marszczącego brew, mięśnia podłużnego nosa, włókien mięśnia okrężnego oka, mięśnia nosowego, który bierze udział w tworzeniu zmarszczek.

Zahamowanie pracy określonego mięśnia może spowodować na przykład wzmożoną pracę pozostałych mięśni w danej okolicy, czyli włączają się tzw. mechanizmy kompensacyjne. Z jednej strony wykorzystujemy mechanizmy w działaniu toksyny botulinowej, a z drugiej strony możemy uzyskać niepożądany efekt. Gdy w jednym miejscu mamy zablokowane zmarszczki, w drugim miejscu mogą tworzyć się dodatkowe, które zaczynają być zauważalne. Zmarszczki powstają prostopadle do przebiegu włókien mięśniowych, a przy mięśniu czołowym oraz miejscu lwiej zmarszczki – zawsze poprzecznie.

Czy głębokość iniekcji przy toksynie botulinowej ma znaczenie?

Obecnie zalecane jest zwiększenie ilości punktów iniekcyjnych, ale jednocześnie zmniejszenie dawki na każdy punkt. Mniejsza dawka na punkt iniekcyjny oznacza krótszy okres działania toksyny. Ilość, głębokość oraz długość zmarszczek w rejonie czoła wyznacza nam dawkę, którą musimy podać.

Toksyna botulinowa dyfunduje w 3 wymiarach – jej siła i zasięg będzie działać w górę i w dół. Toksyna zawsze będzie miała wpływ na leżące poniżej mięśnie i odwrotnie. Wyjaśniając – toksyna wstrzykiwana domięśniowo będzie miała wpływ na tkanki leżące poniżej mięśni i odwrotnie – toksyna wstrzykiwania domięśniowo będzie miała wpływ na tkanki leżące powyżej, co może dawać pozytywne efekty poprawy wyglądu tych tkanek.

Głębokość iniekcji ma ogromne znaczenie dla techniki pracy toksyną botulinową, czy jest to metoda mezo/baby/microbotoxu czy metoda klasyczna, czyli zastosowanie podań domięśniowych.

Metoda microbotoxu w podawaniu toksyny botulinowej charakteryzuje się dużo płytszym działaniem w skórze właściwej.

Podanie klasyczne (domięśniowe) charakteryzuje się głębszym podaniem toksyny botulinowej, która dyfunduje we wszystkich warstwach mięśnia.

Warto nadmienić, że microbotox poprzez specyficzne działanie w płytszych warstwach skóry przyczynia się do zmniejszenia wydzielania gruczołów łojowych, pomaga w zwalczaniu tłustej skóry, problemów trądzikowych, rumienia, jak również wyrównuje drobne zmarszczki i zagłębienia skóry oraz zmniejsza pory. W zależności od regionu i połączenia z innym preparatem do mezoterapii można osiągnąć efekt odżywienia, nawilżenia, zwiększenia napięcia skóry.

Trudne przypadki

Powodzenie zabiegu z użyciem toksyny botulinowej zależy przede wszystkim od indywidualnej analizy anatomii każdego pacjenta. Nie istnieje jeden właściwy wzorzec, jak podawać toksynę botulinową, gdyż każdy pacjent to inny przypadek. Dopiero po dogłębnej analizie dobieramy dawkę preparatu i ważne, aby zaczynać dawkować z najmniejszą dawką skuteczną.

O czym pamiętać i co zawsze powinno być przygotowane w gabinecie? Należy zaopatrzyć gabinet w aparat fotograficzny i odpowiednie miejsce do wykonywania powtarzalnych zdjęć, czyli nic innego, jak mowa tutaj o fotograficznej  dokumentacji medycznej. Ważne, aby zdjęcia były wykonywane: z półprofilu oraz profilu obustonnie – prawy i lewy profil, należy pamiętać też o właściwym oświetleniu, czyli centralnym. Zdjęcia powinny być wykonywane w trakcie spoczynku i mimiki – nie zapominając o zdjęciu przed wykonaniem zabiegu. Prawidłowo wykonane fotografie pozwalają na wyłapanie asymetrii twarzy oraz zwiotczenia skóry, a więc w dużej mierze pomagają uchronić przed powikłaniami.

Jak uzyskać efekt dużego oka?

Aby spowodować tzw. otwarcie oka, podnieść brew, czyli uzyskać efekt liftingujący toksyną botulinową, trzeba uwolnić pasma mięśni obniżających. Znajomość anatomii oraz doświadczenie pozwoli na wykonanie zabiegu zupełnie bezpiecznie, uzyskując pożądany efekt. Konieczna jest tutaj wiedza w jakich rejonach oraz do których mięśni wykonać iniekcję toksyną, aby obniżały tkanki w dół.

Można zrobić to w sposób pełny, czyli podać toksynę we wszystkie mięśnie bądź skupić się w sposób izolowany na mięśniu okrężnym oka, tym samym uwalniając pasma górno-boczne, które obniżają ten rejon.

DERMATOCHALASIS, czyli nadmierna wiotkość powieki.

Termin ten oznacza przypadłość opadającej powieki. Wyjaśniając, jest to zespół tzw. zaburzeń tkanki łącznej, charakteryzujący się zwiotczeniem i brakiem sprężystości skóry, gdzie w efekcie może ona być bardzo pomarszczona, termin ten w głównej mierze dotyczy powiek.

Wyróżniamy 4 stopnie utraty elastyczności:

W zależności od jakości tkanek skórnych podejmujemy decyzję o wyznaczeniu punktów iniekcyjnych. W przypadku dermatochalasis istotne jest unikanie sytuacji doprowadzających do tzw. pseudo-ptosis czy też potocznie, aczkolwiek błędnie, nazywanego przez pacjentów opadnięciem powieki, właściwszą nazwą byłoby opadnięcie skóry brwi.

PTOSIS – co to jest i jakie ma przyczyny?

Ptosis spowodowany jest dyfuzją toksyny w kierunku mięśnia obniżacza powieki (mięsień wewnątrzoczodołowy, który nie przyczepia się na zewnątrz tylko wewnątrz oczodołu).

Opadnięcie powieki, czyli ptoza (łac. ptosis palpebrae), dotyczy wyłącznie powieki górnej (blepharoptosis). Polega na zmniejszeniu wysokości szpary powiekowej po stronie chorej (norma wynosi średnio 9 mm). Prawidłowo brzeg rzęsowy powieki górnej u osoby dorosłej umiejscowiony jest 1,5 mm poniżej najwyższego punktu rąbka rogówki. U pacjentów z opadnięciem powieki znajduje się niżej i może przysłaniać źrenicę.

Z praktycznego punktu widzenia o opadnięciu powieki górnej możemy mówić wtedy, gdy powieka przesłania co najmniej 2 mm tęczówki oka.

Ptoza jest przede wszystkim defektem estetycznym, jednak w zaawansowanych przypadkach może być przyczyną zaburzeń czynnościowych, gdyż przesłonięcie źrenicy oka prowadzi do niedowidzenia gałki ocznej (inne jego przyczyny niezwiązane z opadnięciem powieki to: różnowzroczność, duży astygmatyzm lub zez). Zawężenie pola widzenia może utrudniać wykonywanie podstawowych czynności dnia codziennego(chodzenie, kierowanie pojazdem, czytanie itp.)

Ważna przy PTOSIS jest diagnostyka różnicowa, czyli odróżnienie ptosis od sytuacji, w których porażony jest nerw typu III, czyli tzw. nerw okoruchowy, Znaczenie ma również: choroba miastenia gravis, syndrom Hornera, uraz, porażenie Bella, przyczyny mechaniczne (np. guz powieki).

Co może doprowadzić do pseudo-ptosis, czyli powikłania przy zastosowaniu toksyny botulinowej?

  • overdosing – czyli podanie zbyt dużej dawki toksyny. Blokując mięsień dźwigacz w górnym piętrze twarzy spowodujemy zahamowanie funkcji podnoszenia brwi
  • pseudoptoza /opadnięcie brwi / blepharochalasis np. po przedawkowaniu ilości toksyny na czole – zablokowanie jedynego dźwigacza brzuśca czołowego, brak funkcji unoszącej brew

Absolutnie nieunikniona u pacjentów z silnym zwiotczeniem skóry – zwłaszcza przy iniekcji toksyny w rejony czoła i gładzizny razem. Brew zawsze do pewnego stopnia opada i pacjent musi to zaakceptować (leczenie tzw. metoda wait and see).

Przyczyny niepowodzeń

Musimy początkowo przeanalizować przyczyny braku odpowiedzi, na przykład za mała dawka produktu, zła technika wstrzykiwania – zbyt płytko lub zbyt głęboko , możliwe wytworzenie przeciwciał neutralizujących neurotoksynę. Należy pamiętać, że zbyt częste stosowanie produktu może zwiększyć ryzyko powstawania przeciwciał. Potencjał ich powstawania można zminimalizować wstrzykując najniższą skuteczną dawkę z zachowaniem maksymalnych odstępów czasowych między dawkami.

Przed podaniem toksyny botulinowej należy zapoznać się z anatomią pacjenta i ze zmianami w jego anatomii, powstałymi na skutek wcześniejszych zabiegów estetycznych.

Jeżeli prawidłowo prowadzimy dokumentację medyczną to można przeanalizować na podstawie dokumentacji, jaka była poprzednio zastosowana dawka oraz ustosunkować czy dawka powinna się zwiększyć, czy jednak konieczne będzie jej zmniejszenie.

Jeżeli działania niepożądane nie wystąpiły w ciągu początkowego leczenia, można przeprowadzić w ramach korekcyjnej wizyty dodatkową serię wstrzyknięć, zachowując minimalny odstęp 3 miesięcy między początkowym, a powtórzonym wygładzeniem.

Trudni pacjenci – czego unikać w iniekcjach toksyny botulinowej?

Trzeba pamiętać, że są pacjenci, u których mięśnie nadmiernie działają oraz tacy, u których mięśnie są mocno osłabione i wiotkie. W obu przypadkach musimy wiedzieć co się wydarzy, jeżeli zastosujemy toksynę botulinową. Mówimy tutaj o osobach z hipo i hiperkinetycznymi mięśniami.

Ponadto:

  • duże zwiotczenie tkanek – przyczynienie się do zwiększonego zwisania tkanek
  • przedzabiegowa asymetria – może zostać spowodowana nie zauważeniem jej początkowo

W takim przypadku należy dostosować dawkę do każdej strony osobno, nie ma jednego stałego wzoru, może zdarzyć się, że dawkę należy zwiększyć tylko po jednej stronie.

  • osoby starsze – powyżej 65 roku życia
  • u pacjentów pierwszorazowych bezpieczniej jest wystartować z mniejszą dawką z tzw. najmniejszą dawką skuteczną
  • u pacjentów nadużywających zabiegów z użyciem toksyny botulinowej ciężko zbadać działanie mięśni

Mięśnie przez długi okres czasu mogły być mięśniami atroficznymi w związku z tym, ich funkcja będzie już zaburzona, czyli może występować oporność na toksynę.


Znajomość anatomii jest podstawą sukcesu terapeutycznego zachęcamy więc do uporządkowania wiadomości wykupując dostęp do anatomii górnej części twarzy.

W tym przypadku prosimy o kontakt telefoniczny bądź o wiadomość na naszym fanpage na stronie Facebook.

Serdecznie zapraszamy do naszego Instytutu na specjalistyczne szkolenia z zakresu toksyny botulinowej:

TOKSYNA BOTULINOWA – SZKOLENIE DLA POCZĄTKUJĄCYCH

TOKSYNA BOTULINOWA – SZKOLENIE DLA ZAAWANSOWANYCH