Laseroterapia w medycynie estetycznej w protokołach łączonych z toksyną botulinową, CaHA, PLLA, PCL i kwasem hialuronowym

Postępowanie skojarzone jest obecnie podstawą planowania terapii starzenia się skóry twarzy, ponieważ poszczególne metody oddziałują na odmienne składowe fenotypu starzenia: aktywność mięśni mimicznych, jakość i pigmentację naskórka, zmiany naczyniowe, strukturę macierzy zewnątrzkomórkowej skóry właściwej oraz deficyty objętościowe tkanek głębokich. Laseroterapia i IPL umożliwiają selektywne oddziaływanie na chromofory tkankowe oraz indukcję kontrolowanego uszkodzenia termicznego lub ablacyjnego, podczas gdy preparaty iniekcyjne wywierają działanie neuromodulujące, wolumetryczne lub biostymulujące.

W praktyce klinicznej podstawowe pytanie dotyczy nie tyle samej możliwości łączenia procedur, co ich kolejności, odstępu czasowego oraz głębokości oddziaływania energii. Do potencjalnych zagrożeń należą zmiana dystrybucji toksyny botulinowej, oddziaływanie wiązki lub strefy koagulacji na zdeponowany materiał, nasilenie obrzęku i odczynu zapalnego oraz wydłużenie okresu rekonwalescencji. Prawidłowo zaplanowane leczenie pozwala natomiast uzyskać efekt komplementarny na różnych poziomach anatomicznych.

Toksyna botulinowa typu A i laseroterapia

Czy laser może inaktywować lub przemieszczać BoNT-A?

Semchyshyn i Kilmer ocenili 19 pacjentów, u których w ciągu 10 minut od iniekcji BoNT-A jedną stronę okolicy poddanej iniekcji naświetlano jednym z urządzeń: pulsacyjnym laserem barwnikowym (PDL), laserem diodowym 1450 nm, laserem Nd:YAG 1064 nm, IPL (560–1200 nm) lub RF. Nie stwierdzono osłabienia efektu chemodenerwacji ani działań niepożądanych związanych z natychmiastowym zastosowaniem tych technologii nieablacyjnych [1]. Ograniczeniem badania jest mała liczebność grupy, dlatego wyników nie należy odnosić do wszystkich urządzeń, parametrów i technik iniekcji.

Pomerantz i wsp. przeanalizowali 616 jednoczasowych zabiegów u 393 pacjentów, obejmujących iniekcje BoNT-A w okolicę gładzizny i/lub okolicę okołooczodołową oraz pełnotwarzowy resurfacing nieablacyjnym laserem frakcyjnym 1927 nm lub 1550 nm. Opadanie powieki odnotowano w jednym przypadku (0,2%), co wskazuje na niskie ryzyko klinicznie istotnej dyfuzji toksyny do mięśni niezamierzonych przy zastosowanym protokole [2].

W przeglądzie Chan i wsp. omówiono również badania, w których iniekcję BoNT-A wykonywano przed resurfacingiem ablacyjnym. W badaniu Zimbler i wsp. toksynę podawano tydzień przed zabiegiem laserowym [8], a w badaniu Yamauchi i wsp. 2–6 tygodni przed laseroterapią [9]. W obu pracach leczenie skojarzone wiązało się z większą redukcją zmarszczek niż monoterapia laserowa. Autorzy przeglądu zwracają jednak uwagę na niewielką liczbę badań i brak ustalonego standardu kolejności procedur [3].

Proponowany protokół praktyczny: BoNT-A + EBD

Na podstawie przytoczonych danych można wyróżnić dwa warianty postępowania. W przypadku technologii nieablacyjnych o udokumentowanym bezpieczeństwie dopuszczalne jest wykonanie zabiegu EBD przed iniekcją BoNT-A lub bezpośrednio po niej, z unikaniem silnego ucisku i masażu okolicy iniekcji. Przy planowanym intensywnym resurfacingu ablacyjnym bezpieczniejsze jest rozdzielenie procedur zgodnie z sekwencją stosowaną w badaniach klinicznych, tj. podanie BoNT-A około 1–6 tygodni przed zabiegiem laserowym. Jeżeli laseroterapia poprzedza iniekcję i powoduje nasilony rumień, obrzęk lub uszkodzenie bariery naskórkowej, iniekcję należy odroczyć do ustąpienia ostrego odczynu.

Kwas hialuronowy i laseroterapia

Znaczenie głębokości penetracji

Istotnych danych dotyczących mechanizmu interakcji dostarcza badanie Farkas i wsp. przeprowadzone na modelu świńskim. Dwa tygodnie po podaniu trzech preparatów HA miejsca iniekcji poddano działaniu siedmiu technologii laserowych i świetlnych, a następnie oceniono histopatologicznie. W przypadku IPL z filtrem 560 nm, lasera Nd:YAG, nieablacyjnego lasera frakcyjnego 1540 nm oraz powierzchownego frakcyjnego lasera CO2 (ActiveFX) nie stwierdzono kontaktu wiązki z wypełniaczem ani zmian jego morfologii. Głęboko penetrujące frakcyjne systemy ablacyjne, tj. Er:YAG 2940 nm oraz CO2 (DeepFX), wytwarzały natomiast kolumny mikrouszkodzeń termicznych sięgające depozytów HA [4]. Autorzy nie stwierdzili nieprawidłowego uszkodzenia tkanek ani jednoznacznej degradacji materiału, wskazali jednak na możliwy wpływ głębokiej ablacji na trwałość wypełniacza lub skuteczność zabiegu laserowego.

Ryzyko interakcji zależy od stopnia nakładania się strefy uszkodzenia termicznego lub ablacyjnego z płaszczyzną depozycji preparatu, a nie od samego faktu skojarzenia lasera z wypełniaczem. Im bardziej powierzchownie zdeponowany HA i im głębsza kolumna ablacji, tym bardziej uzasadnione jest wykonanie laseroterapii przed iniekcją wypełniacza lub zachowanie odpowiedniego odstępu między procedurami.

Proponowany protokół: HA + laser/IPL

W przypadku IPL, lasera Nd:YAG 1064 nm i nieablacyjnych laserów frakcyjnych stosowanych z parametrami zbliżonymi do badanych wyniki histopatologiczne są uspokajające, pochodzą jednak z modelu zwierzęcego. Przy zabiegach głęboko ablacyjnych (zwłaszcza frakcyjny Er:YAG 2940 nm i głęboki frakcyjny CO2) zalecana jest kolejność obejmująca najpierw laseroterapię, a następnie iniekcję HA po wygojeniu i ustąpieniu odczynu zapalnego. U pacjentów z uprzednio podanym HA należy uwzględnić płaszczyznę depozycji preparatu oraz głębokość penetracji planowanego zabiegu. Obecność powierzchownych depozytów w obszarze głębokiej ablacji przemawia za odroczeniem zabiegu lub modyfikacją parametrów.

PLLA i urządzenia świetlne/laserowe

Fabi i Goldman przedstawili retrospektywną analizę 90 pacjentów, u których zabieg IPL wykonywano bezpośrednio przed iniekcją PLLA lub najwcześniej 6 dni po niej. W analizie 115 ekspozycji na IPL co najmniej łagodny efekt fotoodmładzający zgłosiło 86,7% pacjentów, a dobrą lub bardzo dobrą korekcję 64,4%. Po iniekcjach PLLA obserwowano m.in. obrzęk, podbiegnięcia krwawe, rumień i guzki, nie odnotowano natomiast guzków, które można by powiązać z zabiegami IPL [5]. Autorzy uznali skojarzenie PLLA z IPL za bezpieczne i skuteczne.

Wyniki tego badania dotyczą wyłącznie IPL, a nie laserów głęboko ablacyjnych. PLLA jest biostymulatorem, którego efekt kliniczny rozwija się stopniowo w wyniku neokolagenezy. Danych dotyczących IPL nie można zatem traktować jako dowodu, że dowolny zabieg ablacyjny może być wykonywany w krótkim odstępie od iniekcji PLLA.

Proponowany protokół: PLLA + EBD

W przypadku fotoodmładzania z użyciem IPL dane kliniczne potwierdzają możliwość wykonania zabiegu przed iniekcją PLLA, a u wybranych pacjentów także w krótkim odstępie po niej. Przy zastosowaniu głębiej penetrujących laserów frakcyjnych, wywołujących nasilony odczyn zapalny, wskazane jest rozdzielenie procedur do czasu ustąpienia obrzęku i ostrego odczynu. Jeżeli od początku planowane jest zastosowanie obu metod, wykonanie zabiegu EBD przed podaniem biostymulatora ułatwia ocenę stanu tkanek i ogranicza ryzyko bezpośredniego oddziaływania energii na świeżo zdeponowany materiał.

Hydroksyapatyt wapnia (CaHA) i EBD

Koren i wsp. przeanalizowali 352 pacjentów z zanikowymi bliznami potrądzikowymi leczonych ablacyjnym frakcyjnym laserem CO2 (FACL), bipolarną RF, nieablacyjnym laserem frakcyjnym 1540 nm oraz rozcieńczonym CaHA w monoterapii lub w skojarzeniu. Najwyższe łączne oceny poprawy uzyskano w grupie leczonej rozcieńczonym CaHA w połączeniu z FACL, przy czym obie procedury wykonywano w oddzielnych sesjach. W grupach leczonych FACL obserwowano jednocześnie większą częstość działań niepożądanych i dłuższy okres rekonwalescencji [6].

W praktyce klinicznej stosowany jest również schemat, w którym CaHA podaje się 2–4 tygodnie przed zabiegiem EBD. Cytowane badanie wykazuje przewagę leczenia skojarzonego prowadzonego w oddzielnych sesjach, nie określa jednak optymalnego odstępu czasowego dla wszystkich wskazań, urządzeń i technik podania CaHA.

Proponowany protokół: CaHA + laser

W leczeniu zanikowych blizn potrądzikowych zasadne jest zaplanowanie terapii rozcieńczonym CaHA i frakcyjnym laserem CO2 jako dwóch odrębnych etapów. Ze względu na bezpieczeństwo i przewidywalność efektu należy unikać nakładania strefy głębokiej ablacji na świeżo zdeponowany CaHA. Jeżeli CaHA podawany jest przed zabiegiem EBD, odstęp 2–4 tygodni jest rozwiązaniem bardziej zachowawczym niż wykonanie obu procedur podczas jednej wizyty.

Polikaprolakton (PCL) i EBD

Praca de Melo i wsp. przedstawia wielodyscyplinarny konsensus ekspertów dotyczący terapii skojarzonych z zastosowaniem stymulatora kolagenu na bazie PCL, nici PLLA/PLGA oraz usieciowanego HA, z możliwością włączenia innych procedur, w tym BoNT-A i EBD [7]. Publikacja nie porównuje bezpośrednio poszczególnych technologii laserowych w skojarzeniu z PCL, w związku z czym siła wnioskowania dotycząca odstępów czasowych jest mniejsza niż w przypadku badań klinicznych.

W praktyce przyjmuje się wykonywanie zabiegów EBD 6–8 tygodni przed iniekcją PCL lub 8–12 tygodni po niej. Tak długi odstęp ma charakter ostrożnościowy i pozwala oddzielić fazę odpowiedzi tkankowej indukowanej przez biostymulator od uszkodzenia termicznego wywołanego zabiegiem. Schemat ten należy traktować jako zalecenie oparte na opinii ekspertów, a nie na wynikach badań randomizowanych.

Zestawienie protokołów

Tabela stanowi zestawienie danych z omówionych publikacji oraz zaleceń opartych na opinii ekspertów i nie zastępuje charakterystyki produktu leczniczego ani instrukcji używania wyrobu medycznego.

Algorytm planowania terapii łączonej

1. Określenie dominującego celu terapeutycznego: zmarszczki dynamiczne, fotostarzenie i przebarwienia, zmiany naczyniowe, blizny, pogorszenie jakości skóry lub deficyt objętości.
2. Określenie rzeczywistej głębokości oddziaływania EBD: działanie powierzchowne, nieablacyjne w obrębie skóry właściwej lub głęboka ablacja frakcyjna.
3. Określenie płaszczyzny depozycji preparatu iniekcyjnego. Ryzyko interakcji wzrasta wraz z anatomicznym nakładaniem się strefy oddziaływania energii i depozytu preparatu.
4. Jeżeli dostępne są dane dotyczące konkretnego skojarzenia (np. IPL i PLLA, wybrane nieablacyjne EBD i BoNT-A), sekwencję zabiegów należy oprzeć na protokole stosowanym w badaniach.
5. Jeżeli dane są pośrednie lub konsensusowe (zwłaszcza w przypadku PCL oraz głębokiej ablacji w obszarze wypełniacza lub biostymulatora), należy wybrać dłuższy odstęp i wykonywać procedury w oddzielnych sesjach.
6. Po zabiegu ablacyjnym kolejną procedurę iniekcyjną należy planować po odbudowie bariery naskórkowej, ustąpieniu istotnego rumienia, obrzęku i nadżerek oraz wykluczeniu cech zakażenia.
7. Dokumentacja zabiegu powinna obejmować typ urządzenia, długość fali, fluencję lub energię, czas trwania impulsu, gęstość, liczbę przejść i metodę chłodzenia, a także nazwę preparatu, rozcieńczenie, objętość i płaszczyznę iniekcji. Bez tych danych odtworzenie protokołu nie jest możliwe.

Dyskusja

Analiza omówionych prac wskazuje, że terapii skojarzonych nie należy traktować jako jednorodnej kategorii. Bezpieczeństwo protokołu zależy od właściwości fizycznych urządzenia, głębokości penetracji, sposobu frakcjonowania wiązki, rodzaju preparatu iniekcyjnego oraz czasu, jaki upłynął od jego podania. Dane dotyczące BoNT-A są względnie uspokajające w odniesieniu do kilku technologii nieablacyjnych, a w dużej serii retrospektywnej z zastosowaniem laserów 1550/1927 nm częstość opadania powieki była niska. Piśmiennictwo nie dowodzi jednak, że każdy intensywny zabieg laserowy można bezpiecznie wykonać bezpośrednio po iniekcji toksyny, niezależnie od techniki jej podania.

Badanie Farkas i wsp. pokazuje zależność ryzyka interakcji od głębokości oddziaływania energii. Technologie powierzchowne i nieablacyjne nie wchodziły w kontakt z HA, podczas gdy głębokie systemy frakcyjne docierały do depozytów preparatu. Nie oznacza to klinicznie istotnej degradacji HA, uzasadnia jednak ostrożność przy planowaniu głębokiej ablacji w obszarze świeżo lub powierzchownie zdeponowanego wypełniacza.

Dane dotyczące biostymulatorów są nierównomierne. Dla PLLA dostępne są wyniki kliniczne skojarzenia z IPL. W przypadku CaHA dane odnoszą się przede wszystkim do leczenia blizn zanikowych i wskazują na korzyść skojarzenia z frakcyjnym laserem CO2 w oddzielnych sesjach. Schematy czasowe dla PCL opierają się w dużej mierze na konsensusie ekspertów. Poszczególne zalecane odstępy czasowe mają więc różny poziom udokumentowania.

W kolejnych badaniach należy raportować pełne parametry zabiegowe i geometrię uszkodzenia, płaszczyznę i objętość podanego preparatu, dokładny odstęp czasowy oraz standaryzowane punkty końcowe. Potrzebne są badania prospektywne porównujące protokoły jednoczasowe z protokołami rozdzielonymi w czasie, a także oceniające trwałość wypełniaczy i odpowiedź biostymulacyjną po ekspozycji na EBD o różnej głębokości penetracji.

Wnioski

1. Wybrane lasery nieablacyjne, IPL i RF mogą być stosowane z BoNT-A podczas jednej wizyty bez udokumentowanego zmniejszenia skuteczności toksyny. Dane te dotyczą jednak wyłącznie badanych urządzeń.
2. W przypadku głębokiego resurfacingu ablacyjnego uzasadnione jest rozdzielenie procedur. W badaniach klinicznych BoNT-A podawano około 1–6 tygodni przed zabiegiem laserowym.
3. W badaniu histopatologicznym technologie nieablacyjne i powierzchowne wykazywały minimalną interakcję z HA, natomiast głęboki frakcyjny Er:YAG 2940 nm i frakcyjny CO2 mogą sięgać depozytów wypełniacza.
4. IPL może być łączone z PLLA zgodnie z opublikowanymi protokołami. Wyników tych nie należy odnosić do głębokiej ablacji.
5. Skojarzenie CaHA z frakcyjnym laserem CO2 w oddzielnych sesjach ma udokumentowaną skuteczność w leczeniu zanikowych blizn potrądzikowych.
6. Odstępy czasowe między zabiegami EBD a iniekcją PCL opierają się głównie na konsensusie ekspertów, co uzasadnia bardziej zachowawcze rozdzielenie procedur.
7. Sekwencję zabiegów należy dostosować do głębokości oddziaływania EBD i płaszczyzny iniekcji. Im większe ich nakładanie się, tym silniejsze wskazanie do rozdzielenia procedur w czasie.

Bibliografia:

1. Semchyshyn NL, Kilmer SL. Does laser inactivate botulinum toxin? Dermatol Surg. 2005;31(4):399-404. doi:10.1111/j.1524-4725.2005.31105. PMID:15871314.
2. Pomerantz H, Akintilo L, Shaw K, Lederhandler M, Anolik R, Geronemus RG. Safety Profile of Combined Same-Day Treatment for Botulinum Toxin With Full Face Nonablative Fractionated Laser Resurfacing. Dermatol Surg. 2021;47(4):500-503. doi:10.1097/DSS.0000000000002851. PMID:33165055.
3. Chan K, Singh P, Dhar S, Mutsago T, Elahi T, Mosahebi A. Botulinum A Toxin and Laser Therapy: Evidence and Recommendations for Combination Treatment. Aesthet Surg J. 2023;43(10):NP811-NP814. doi:10.1093/asj/sjad217. PMID:37427871; PMCID:PMC10501743.
4. Farkas JP, Richardson JA, Hoopman J, Brown SA, Kenkel JM. Effects of Common Laser Treatments on Hyaluronic Acid Fillers in a Porcine Model. Aesthet Surg J. 2008;28(5):503-511. doi:10.1016/j.asj.2008.07.010. PMID:19083570.
5. Fabi SG, Goldman MP. The safety and efficacy of combining poly-L-lactic acid with intense pulsed light in facial rejuvenation: a retrospective study of 90 patients. Dermatol Surg. 2012;38(7 Pt 2):1208-1216. doi:10.1111/j.1524-4725.2012.02476.x. PMID:22759258.
6. Koren A, Isman G, Cohen S, Bar Ilan E, Salameh F, Sprecher E, Artzi O. Efficacy of a combination of diluted calcium hydroxylapatite-based filler and an energy-based device for the treatment of facial atrophic acne scars. Clin Exp Dermatol. 2019;44(5):e171-e176. doi:10.1111/ced.13952. PMID:30793355.
7. de Melo F, Carrijo A, Hong K, Trumbic B, Vercesi F, Waldorf HA, Zenker S. Minimally Invasive Aesthetic Treatment of the Face and Neck Using Combinations of a PCL-Based Collagen Stimulator, PLLA/PLGA Suspension Sutures, and Cross-Linked Hyaluronic Acid. Clin Cosmet Investig Dermatol. 2020;13:333-344. doi:10.2147/CCID.S248280. PMID:32440186; PMCID:PMC7211299.
8. Zimbler MS, Holds JB, Kokoska MS, et al. Effect of botulinum toxin pretreatment on laser resurfacing results: a prospective, randomized, blinded trial. Arch Facial Plast Surg. 2001;3(3):165-169. doi:10.1001/archfaci.3.3.165.
9. Yamauchi PS, Lask G, Lowe NJ. Botulinum toxin type A gives adjunctive benefit to periorbital laser resurfacing. J Cosmet Laser Ther. 2004;6(3):145-148. doi:10.1080/14764170410023767.